Departamento:
|
Kasarian:
|
Contact No.
|
Tirahan:
|
Makatizen ID No.:
|
Yellow Card No.:
|
Senior Citizen ID No.:
|
Blue Card No.:
|
| SCREENING QUESTIONNAIRE PARA SA PAGPAPABAKUNA |
Para mapabakunahan ang mga pasyente na nasa wastong edad, kailangang sagutin ang mga sumusunod na katanungan upang matukoy kung maaaring bigyan ng bakuna ang pasyente. Kung ikaw sa sasagot ng "Oo" sa anumang tanong, hindi ito ibig sabihin na hindi ka na mabibigyan ng bakuna. Nangangahulugan lamang na magkakaroon ng karagdagang katanungan sa pasyente. Kung ang isang tanong ay hindi malinaw, mangyaring tanungin ang inyong healthcare provider upang maipaliwanag ito. |
|
Hindi Alam |
Oo |
Hindi |
1. Ikaw ba ay may sakit ngayong araw?
|
|
|
|
2. Mayroon ka bang allergy sa itlog, balahibo ng manok, sa isang component ng bakuna, o iba pang mga produkto?
|
|
|
|
3. Ikaw ba ay allergic sa antibiotics?
|
|
|
|
4. Umiinom ka ba ng gamot para sa hika, bronchitis, diyabetis, blood thinning, o di kaya'y naggagamot para sa seizure o fits?
|
|
|
|
5. Para sa kababaihan, ikaw ba ay buntis o nagpapasuso?
|
|
|
|
6. Nagkaroon ka na ba ng malubhang reaksyon sa bakuna?
|
|
|
|
7. Nakatanggap ka na ba ng kahit anong bakuna sa loob ng apat na linggo?
|
|
|
|
8. Mayroon ka bang cancer, leukemia o anumang sakit sa immune system o ikaw ba ay sumasailalim sa chemotherapy?
|
|
|
|
| Nagkumpleto ng form: |
Petsa: |
|
| Nagsuri ng form: |
Petsa: |
|
Site: Deltoid R L para sa Influenza
Site: Deltoid R L para sa Pneumococcal |
Nagbakuna: |
| PAGSASANG-AYON NG PASYENTE NA MAGPABAKUNA |
| Kinikilala ko na:
Nabigyan ako ng Patient Information Sheet at ng Screening Questionnaire para sa pagpapabakuna ng INFLUENZA / PNEUMOCOCCAL kay Dr./Ms./Mr. , ang Physician o Nars na nagaasikaso sa pagpapabakuna.
Nabasa, naintindihan, at matapat kong sinagutan ang Patient Information Sheet at ang Screening Questionnaire para sa pagpapabakuna ng INFLUENZA / PNEUMOCOCCAL.
Ipinaliwanag ng Physician o Nars ang aking pisikal at medikal na kondisyon, ang pangangasiwa ng bakuna at ang panganib ng bakunang ito.
Naiintindihan ko ang panganib ng pagpapabakuna, kasama na ang tiyak na panganib sa akin at sa iba pang maaaring kakalabasan ng pagpapabakuna.
Nagawa kong magtanong at magbigay ng mga alalahanin sa Physician o Nars tungkol sa aking kalagayan at tungkol sa pagpapabakuna at panganib nito. Ang aking mga katanungan at alalahanin ay malugod na pinagusapan at sinagutan.
Naiintindihan ko na ang tagagawa o di kaya'y tagapamahagi ng INFLUENZA / PNEUMOCOCCAL na bakuna ay walang kontrol, hindi pinangangasiwaan, o walang kaugnayan sa Physician o Nars. Sumasang-ayon ako sa naturang tagagawa o di kaya'y tagapamahagi ng bakuna na ito ay malilibre at hindi mapipinsala para sa anumang pag-angkin, demanda o suits for damages mula sa pagtatanong o komplikasyon bunga mula sa paggawa, pagtatanggal sa kasalanan ng Physician o Nars habang pinangangasiwaan ang propesyonal na tungkulin nito bago o habang nagbibigay ng INFLUENZA / PNEUMOCOCCAL na bakuna.
Batay sa mga pahayag sa itaas,
Hinihiling ko na MABIGYAN / DI MABIGYAN ng bakuna mula sa nangangasiwa na Physician o Nars.
|
Step 1: Draw your Signature (Patient) below.
Step 3: Click the Save Signature (Patient) button.
Save Signature
Lagda ng Pasyente
|
 |
Step 1: Input your name FORMAT: (Lastname, Firstname, Middlename).
Step 2: Draw your Signature (Authorized Person) below.
Step 4: Click the Save Signature (Authorized Person) button.
Save Signature
Pangalan/Lagda ng awtorisadong indibidwal na sumangsang-ayon ang pasyente |
Relasyon sa pasyente |
